พันตำรวจตรีหญิง รมยง สุรกิจบรรหาร รองเลขาธิการ และโฆษกสำนักงานประกันสังคม กล่าวว่า สำนักงานประกันสังคมได้มีการปรับปรุง และพัฒนาการให้บริการผู้ประกันตนให้ดีขึ้นอยู่ตลอดเวลา โดยเฉพาะสิทธิการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน การให้บริการทางการแพทย์ ซึ่งสำนักงานประกันสังคมกับสถานพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคมได้มีการทำข้อตกลงไว้อย่างชัดเจน โดยกำหนดให้สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ เป็นคู่สัญญา และสำนักงานประกันสังคมตกลงจ่ายค่าจ้างให้แก่สถานพยาบาล เป็นค่าตอบแทนค่าบริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน ดังนี้
(1) วิธีเหมาจ่ายในอัตรา 1,460 บาทต่อคนต่อปี
(2) การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ได้รับการรับรองคุณภาพสถานพยาบาล HA/JCI ในอัตรา 80 บาทต่อคนต่อปี HA ขั้นที่ 2 ในอัตรา 40 บาทต่อคนต่อปี
(3)ภาระเสี่ยงค่าบริการทางการแพทย์ในอัตรา 432 บาทต่อคนต่อปี
(4) การรักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงกรณีน้ำหนักสัมพัทธ์≥2 ในอัตรา 560 บาทต่อคนต่อปี โดยคำนวณตามกรอบวงเงินจากจำนวนผู้ประกันตนเฉลี่ยของปีนั้นๆ
(5)ค่าแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทางตามรายการและอัตราที่กำหนด เช่น ยามะเร็ง 10 โปรโตคอล อุปกรณ์อวัยวะเทียม อาทิ อุปกรณ์สายสวนหัวใจ ลิ้นหัวใจเทียม โลหะดามกระดูก เครื่องช่วยการเต้นของหัวใจ เป็นต้น
(6)การสนับสนุนยาต้านไวรัสเอดส์ และยาบัญชี จ (2) ด้วยระบบ VMI
ทั้งนี้ สถานพยาบาลต้องรับผิดชอบการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดการรักษา และสถานพยาบาลต้องจัดให้บริการตรวจรักษาทุกโรค ยกเว้นโรคที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด ซึ่งปัจจุบันประกาศคณะกรรมการการแพทย์ได้กำหนดโรคยกเว้นซึ่งสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิไม่ต้องรับผิดชอบ อาทิเช่น การรักษาผู้มีบุตรยาก การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ และตั้งแต่พระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ 4) พ.ศ.2558 มีผลบังคับใช้สำนักงานประกันสังคมได้เพิ่มสิทธิประโยชน์แก่ผู้ประกันตนที่จงใจทำให้ตนเองบาดเจ็บ ทุพพลภาพ และตาย หรือยินยอมให้ผู้อื่นก่อให้เกิดขึ้น ซึ่งเดิมเป็นโรคยกเว้นที่ผู้ประกันตนไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ รวมทั้งยังได้มีการควบคุม กำกับ คุณภาพสถานพยาบาล และการจัดเจ้าหน้าที่ไปประจำสถานพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคม ซึ่งสำนักงานประกันสังคมได้จัดจ้างคณะที่ปรึกษาทางการแพทย์ และการพยาบาลตรวจสอบ กำกับ คุณภาพการให้บริการทางการแพทย์เป็นประจำทุกปี โดยมุ่งเน้นในเรื่องการกำกับควบคุมมาตรฐานสถานพยาบาลให้เป็นไปตามมาตรฐานที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
ตลอดระยะเวลาที่ผ่านมาสำนักงานประกันสังคมได้พัฒนาปรับปรุงสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนอย่างต่อเนื่อง โดยการเพิ่มสิทธิประโยชน์และรูปแบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์กรณีการรักษาโรคค่าใช้จ่ายสูง เพิ่มรายการค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค ปรับหลักเกณฑ์เงื่อนไข อัตราค่าบริการทางการแพทย์กรณีการบำบัดทดแทนไต การเพิ่มสิทธิประโยชน์กรณีโรคมะเร็ง 10 ชนิด ปรับหลักเกณฑ์ และอัตราค่าฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ทุพพลภาพ รวมถึงขยายความคุ้มครองกรณีปลูกถ่ายอวัยวะ หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนกรณีทุพพลภาพ และปรับหลักเกณฑ์ประโยชน์ทดแทนรักษาด้วยยาราคาสูง เป็นต้น
ล่าสุดในปี 2558 สำนักงานประกันสังคมได้ปรับปรุงสิทธิประโยชน์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2558 โดยมีการปรับแนวทางการกำหนดสิทธิประโยชน์ด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค การฟื้นฟูสมรรถภาพ แนวทางการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้ประกันตนที่ได้รับความเสียหายจากการรับบริการทางการแพทย์ แนวทางการขยายความคุ้มครองกรณีผู้ประกันตนที่เป็นผู้ทุพพลภาพ โดยการกำหนดหลักเกณฑ์และอัตราสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์เป็นไปตามเงื่อนไขพระราชบัญญัติประกันสังคม
นอกจากนี้ ในปี 2559 สำนักงานประกันสังคมจะดำเนินการพิจารณาการปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์และระบบบริการทางการแพทย์ ได้แก่ การปรับปรุงรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียม กรณีสูญเสียสมรรถภาพบางส่วน กำหนดหลักเกณฑ์การขึ้นทะเบียนสถานพยาบาลในการรักษากรณีผ่าตัดใส่อุปกรณ์กระตุ้นไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ กรณีการให้ยาละลายลิ่มเลือด และการปรับปรุงสิทธิประโยชน์ตามพระราชบัญญัติ (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2558
พันตำรวจตรีหญิง รมยง สุรกิจบรรหาร ได้กล่าวถึง แนวทางการขยายฐานค่าจ้างของผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบ ซึ่งการปรับฐานค่าจ้างของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ไม่ได้ดำเนินการกำหนดฐานค่าจ้างในอัตราก้าวหน้า เช่น ระบบภาษี เนื่องจากฐานค่าจ้างที่นำมาคำนวณเงินสมทบจะกำหนดฐานค่าจ้างขั้นต่ำ และเพดานค่าจ้างขั้นสูง เพื่อให้ผู้ที่มีค่าจ้างแตกต่างกันได้ออกเงินสมทบอย่างเหมาะสม เป็นธรรม และไม่เป็นภาระมากเกินไป ทั้งนี้ การขยายฐานค่าจ้างที่ใช้ในการคำนวณเงินสมทบของผู้ประกันตน ซึ่งกำหนดไว้ตั้งแต่ปี 2538 โดยไม่ได้มีการปรับเพิ่มฐานค่าจ้างตั้งแต่กำหนดใช้มา ทำให้เกิดผลกระทบต่อสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตน โดยเฉพาะในส่วนของเงินทดแทนและเงินบำนาญที่คำนวณจากฐานค่าจ้าง ซึ่งการปรับฐานค่าจ้างให้สอดคล้องกับสภาวะเศรษฐกิจและการดำรงชีพในปัจจุบัน จะทำให้ผู้ประกันตนได้รับสิทธิประโยชน์ในส่วนของเงินทดแทนการขาดรายได้เพิ่มขึ้น รวมทั้งเป็นการกระจายรายได้อย่างแท้จริง และเพื่อให้กองทุนมีรายรับจากเงินสมทบที่สอดคล้องตามการเพิ่มขึ้นของค่าจ้าง
ขอบคุณรูปจาก http://mpics.manager.co.th/
